Document à compléter et à signer par le gérant du débit de tabac de rattachement en 3 exemplaires originaux :

• 1 exemplaire doit être remis au revendeur qui le transmet au service local des douanes et droits indirects dont il dépend, avant le début de l'activité de revente

• 1 exemplaire doit être conservé par le débitant de rattachement

• 1 exemplaire doit être conservé par le revendeur